Nom de la personne qui est (ou va être admise) à l'hôpital : Numéro national de la personne qui est (ou va être admise) à l'hôpital : Adresse de la personne qui est (ou va être admise) à l'hôpital (rue, numéro, code postal et ville) : Adresse mail de contact : Numéro de téléphone ou de gsm de contact : Date de l'admission : Dans quel établissement hospitalier ? : Date de sortie d'hospitalisation (si celle-ci est déjà connue/estimée) : Message d'état Je souhaite recevoir une information et être mis(e) en relation avec l'(les) entité(s) et le(s) service(s) suivant(s), dont je pourrai avoir besoin pendant ou après ma sortie d'hospitalisation Cochez le(s) besoin(s) ci-dessous Soins infirmiers Kinésithérapie Pédicurie médicale Podologie Logopédie Coiffure Aide familiale Aide ménagère Repas chaud Garde malade Transport de personne à mobilité réduite Prét, location et vente de matériel (para)médical Alarme pour personne à domicile (Biotel) Conseils en aménagement du domicile CLARIFICATION DE LA DEMANDE, INFORMATIONS, CONSEILS, DEMANDES DE SOUTIEN FINANCIER, ACCOMPAGNEMENT, ORIENTATION VERS LES SERVICES APPROPRIÉS, ETC.) Message d'état Par conséquent, j'autorise Solidaris Brabant à transmettre mes données complétées ci-dessus à l'asbl Soins à domicile Bruxelles, à l'asbl Soins à Domicile ainsi qu'à l'asbl Aide à Domicile qui les traiteront en vue de donner suite à ma demande, dans le respect de la législation sur la protection des données, et en particulier, du Règlement 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données à caractère personnel. Dans le cas, où vous n'êtes pas la personne qui est (ou va être admise) à l'hôpital, merci de reprendre ici votre nom et prénom : Quel est votre lien (parenté ou autre) par rapport à la personne qui est (ou va être admise) à l'hôpital : Informations complémentaires (facultatives) : Message d'état En soumettant ce formulaire, j'autorise ce site à utiliser les données que j'ai transmises via ce formulaire afin de répondre à ma demande. Vous pouvez consulter notre charte relative à la protection des données ici. Laisser ce champ vide